Degenerativa sjukdomar i ryggraden finns hos de allra flesta (98-99%) av vuxna i industriländerna. Ryggraden är en komplex mobil stödjande struktur. Huvudbelastningen i den faller på de intervertebrala skivorna, som består av en elastisk, amortiserande cellulär kärna och en fibrös ring som omger kärnan. Skivan är associerad med övre och nedre kotorna med hjälp av broskiga hyalinplattor. Med ålder minskas vattenhalten i skivorna och deras elasticitet avsevärt. De blodkärl som levererar skivan utplånas av 20-30 år, och de metaboliska processerna i skivan beror på diffusion.

Orsakerna till denna patologi är inte fullständigt förstådda. Eftersom degenerativa förändringar i ryggraden är vanligare hos invånare i industriländer, är det trodde att de är baserade på näring och livsstil. Således bland de fattigaste i Sydostasien, frekvensen uttryckt degenerativa förändringar i ryggraden - endast ca 30%, men bland odlas i välstånd för invånarna i de regioner i ryggont upplevs nästan samma 100% av de vuxna.

Spinal biomekanik påverkar lokalisering och svårighetsgrad av degenerativa förändringar. Befintliga normala livmoderhalscancer och lumbal lordos ge större tryck på den främre skivan och progressionen av degenerativa förändringar i fibrös ring nucleus pulposus (även de degenerativa förändringar) börjar röra sig bakåt. Utbuktningen av skivans bakre områden i ryggraden leder till en förflyttning av periosteumet och bildandet av reaktiva benförändringar i denna zon - osteofyter; Röntgenbild av sådana förändringar kallas spondylos; med medverkan i intervertebral

Fig. 13,1. Mekanismen för bildandet av en hernierad skiva

Spinallartartis diagnostiseras med lederna.

Kraftiga longitudinella bindvävsledament passerar längs ryggkolans främre och bakre ytor, vilket gör ryggradens design ännu starkare. Det bakre längsgående ligamentet stärker mitten av den fibrösa ringytan mot ryggraden, vilket förhindrar att ryggskivan rör sig i denna riktning. Samtidigt är skivans laterala ytor, speciellt i ländryggsregionen, där det bakre längsgående ligamentet är inskränkt, mindre hållbart. Enligt

men i de flesta fall förekommer bulning av den intervertebrala skivan i livmoderhalsen eller ländryggen i den bakre laterala riktningen (fig 13.1).

Olika delar av ryggraden upplever olika belastningar. Särskilt betydande belastning faller på skivorna i ländryggen och livmoderhalsen, eftersom dessa uppdelningar kännetecknas av största rörligheten. Detta förklarar förmodligen faktumet av förekomsten av degenerativa lesioner av livmoderhalsen och ländryggen.

Den degenerativa processen i den intervertebrala disken passerar villkorligen genom 3 steg. I steg I finns en minskning av koncentrationen och en förändring i glykosaminoglykanernas egenskaper och kollagen av massakärnan, vilket leder till en minskning av intradiskaltryck och en minskning av vattenhalten i kärnan. samtidigt utvecklas fiberprocessen som ett resultat av att kärnans dämpningsegenskaper reduceras och vid någon signifikant belastning uppstår mikrotrauman hos den fibrösa ringen med utseende av sprickor i den.

I steg II pressas fragment (sekvestanter) i pulposuskärnan ut i ryggraden genom sprickor i den fibrösa ringen. Den intervertebrala skivan reduceras i tjocklek ("sedlar").

Slutligen, i det tredje (sista) skedet, är skivan helt ersatt av grovfibrer, bindväv, som ofta förkastas.

Klinisk radiologisk särskilja 3 huvudformer av degenerativa lesioner i intervertebralskivan.

• Skivutsprång. Den degenererat förändrade skivan sticker ut i spinalkanalens lumen, men integriteten hos den fibrösa ringen är inte makroskopiskt kapad, det bakre längsgående ligamentet är inte skadat (bild 13.2). Skivutsprången uppvisar smärta, muskeltoniskt syndrom.

• diskbråck - mer uttalad än utsprånget, förökningsmaterial av nucleus pulposus i ryggradskanalen med översträckning och brott på annulus fibrosus och bakre longitudinella ligamentet (figur 13,3.). Kliniskt manifesterad när

Fig. 13,2. Vanlig osteokondros hos ländryggen: degenerering, sänkningshöjd och utskjutning av intervertebrala skivor L_III-L_IV, L_IV-L_V, L_V-S_jag: MR, T₂-viktad bild

Fig. 13,3. Herniated LV-SI intervertebral skiva, L skivdegeneration_II-L_III och L_IV-L_V: MR, T₂-viktad bild

Fig. 13,4. Sequestered disc herniation L_V-S_jag till vänster

tecken på komprimering av nervstrukturerna vid nivån av lesionen (nervrot, ryggmärg, ryggmärgs ryggmärg)

• Sekvesterad skivbristning. Ett fritt skivfragment i ryggradskanalen kan vara belägen ovanför eller under motsvarande intervertebralskiva (fig 13.4). Den kliniska bilden beror på graden av kompression av sekvestreringen av nervstrukturerna. Lokalisering isolerade sido, para, median, foraminal (lokaliserade i de intervertebrala foramen) och kraynelateralnye (lokaliserad utanför den spinala kanalen och klämma ryggraden efter dess utträde från de intervertebrala foramen) diskbråck; I formuleringen av diagnosen indikerar naturligtvis sidan av lesionen.

Degenerativa skador på skivorna klassificeras också av skadorna. Man bör komma ihåg att en hernierad skiva vid livmoderhals- och ländryggsnivå orsakar kompression av den underliggande nervrotten. Trots att det vid livmoderhalsnivån går rötterna över roten på bågens motsvarande ryggrad, men eftersom roten C_jag körs i nivå med kraniovertebral korsning, hernierad skiva C_jag-C_II pressar ryggraden C_II och så vidare till C_VIII, vilken bråck C är komprimerad_VII-th_jag. På bröstkorgsnivå komprimeras den överliggande roten (till exempel med en hernierad skiva Th_VIII th_IX - th_VIII ryggrad), men på ländryggen på grund av en förändring i riktning

bågar uppåt komprimerar den underliggande roten (till exempel med en hernierad skiva L_IV-L_V - ryggrad L_V) (Fig 13.5).

Slutligen tar formuleringen av diagnosen hänsyn till det kliniska skedet av processen (exacerbation, remission); smärtsyndromets art och allvar och förekomsten av nedsatt

Fig. 13,5. Diagram över förhållandet mellan ryggrad, TMO, ryggmärgen och dess rötter

Fig. 13,6. Spondylolisthesis - Vertebra Förskjutning L_IV bakom kotan L_III: Spondylogram, sidoprojektion

lägre känslighet, reflexer, muskelstyrka, bäckensorganens funktion.

Således kan diagnosen formuleras enligt följande: herniated disk L_V-S_jag lateral till höger, med allvarlig smärta i ryggraden S-zonen_jag och pares av den långa fibulamuskeln, i det akuta scenen.

Införandet av ett fragment av massakärnan i kroppen ovanför den underliggande ryggkotan kallas Schmorls bråck. Mekanismen för bildning av en sådan bråck är förknippad med endoplattans atrofi, som utvecklas vid stället för maximalt tryck och sedan den svampiga substansen i ryggkroppen. Schmorls bråck är vanligtvis en röntgenfyndning, är asymptomatisk och är inte mottaglig för kirurgisk behandling.

Med en uttalad reaktion av periosteumet bildas osteofyter. Av särskild klinisk betydelse är bildandet av osteofyter i regionen mellan de intervertebrala foramenna vid livmoderhalsnivån, där osteofyter kan orsaka komprimering av ryggradsartärerna.

Slutligen kan den degenerativa processen störa förregling kotor och orsaka deras förskjutning i förhållande till varandra på grund av försvagningen av den ligamentapparaten - listez (. Figur 13,6), som i sin tur, förorsakar ytterligare trauma av ryggmärgen och nervrötter.

Effekten av alla dessa faktorer på ryggmärgen och nervrötterna beror på ryggradens bredd. Hos patienter med en bred kanal konstitutionellt betydande storlek även diskbråck kan inträffa malosimptomno, medan i den smala ryggmärgskanalen måttliga degenerativa processer uppträder ofta grova symptom (Fig. 13,7).

Fig. 13,7. Spinal stenos: a - CT; b - MR; T₂-viktad bild

Klinisk undersökning av patienten (insamling av klagomål, anamnese, allmän och neurologisk undersökning) är inte bara nödvändig för att bestämma indikationer för ytterligare forskning, men också för att bedöma effektiviteten av den kommande behandlingen.

Idag är "guldstandarden" för att diagnostisera degenerativa ryggradssår MRI. Denna studie, som ställer in ämnet och formen av processen, tillåter oss att bestämma sitt stadium, dvs. svårighetsgraden av degenerativa förändringar. I steg I av degenerativa processen sker således en minskning av intensiteten hos signalen från skivan på T₂-viktade bilder (se skivor L_II- L_III och L_IV-L_V i fig. 13,3). I steg II detekteras en minskning av skivans höjd, försvinnandet av gränsen mellan den gelatinösa kärnan och den fibrösa ringen, utbuktningen av skivan i ryggradskanalen, raster av den fibrösa ringen etc. Detekteras. (se fig 13.2-13.4). Slutligen, i fas III av degenerativ processen, är intensiteten hos signalen från skivan på T₂-viktade bilder närmar sig intensiteten hos signalen från ryggkropparna.

MR är också det bästa sättet att hitta för att upptäcka associerade förändringar i nervrötterna och ryggmärgen. ryggmärgsskada med osteokondros kallas myelopati, uppstår från mekanisk kompression av ryggmärgen och dess kärlkramp utfodring manifesthypersignalytan i ryggmärgen vid T₂-viktade bilder.

CT, speciellt tredimensionell spiral, gör det möjligt att utvärdera morfologin för ett bråck eller skivsprång och bättre (jämfört med MR) avslöjar osteofyter. CT-myelografi, som genomförs efter införandet av den radiopaque substansen i spinal subaraknoidutrymmet under ländryggen eller subokipipital punktering, är också en mycket informativ diagnostisk metod.

Slutligen, röntgen av ryggraden i sidled utskjutande delen utförs i patient stående upprätt, med en maximal böjning och maximal förlängning - funktionell spondylography - är det enklaste och mest informativa diagnosmetod på grund av rörelse listeza (hypermobilitet) av ryggkotorna (se figur 13,6..). Förutom den exekveras i AP och laterala utsprång spondylograms kan detekteras sådana funktioner degenerativa förändringar i ryggraden, som höjden minskning av utrymmet mellan ryggkotorna, kant och unkovertebralnye osteofyter (spondylos), ojämn kontur av de artikulära ytorna av mellankotskivan (fasett) leder med deras eventuella ossifikation (spondylarthrosis) och förbening av det bakre längsgående ligamentet med förminskning av ryggradskanalen.

Degenerativa lesioner av livmoderhalsen

Den största dynamiska belastningen faller på ryggradens nedre kotor. Därför befinner sig oftare utskjutningar och brokningar av de livmoderhalsiga ryggskivorna mellan ryggkotorna C_V-C_VI och C_VI-C_VII. Förutom åldersrelaterade degenerativa förändringar kan förekomsten av en hernierad skiva av cervikal ryggraden vara associerad med skada.

Sjukdomen manifesterar sig ofta i 3-4: e decenniet av livet. Vid stadium I i degenerativ processen (skivutsprång) uppträder smärtor i nacke, nacke och muskeltoniska syndrom.

Vid nästa steg, under bildandet av en hernierad skiva, är symptom på skador på den motsvarande nervrotet möjliga.

och ryggmärg (myelopati). Naturen hos det neurologiska syndromet beror på nivån, formen och placeringen av degenerativ lesionen.

När skivans laterala och foraminala bråck sträcker sig in i de intervertebrala foramen, uppträder smärta och områden av hypoestesi i nacke, axel, arm (respektive zonen för innervation av den drabbade rotan). Smärtan är vanligtvis värre när nacken är böjd. Svaghet i musklerna som är innerverade av ryggraden kan observeras och senare - tecken på deras atrofi.

I mitten av skivan uppträder symtom på ryggmärgsskada: en minskning av styrkan i benen, osäkerhet, obehag när man går, dysfunktion i bäckenorganen. Vid paramedicinsk bråck kan dessa symtom kombineras med radikulär.

Funktioner av radikulärt syndrom med hernier av en skiva av olika nivåer presenteras i tabell. 13,1.

Vertebral arteriesyndrom uppstår som ett resultat av skada på artärväggen av osteofyter, vilket orsakar reflex lokal arteriell spasm.

En spasma eller kompression av en vertebralartär, även den fullständiga ocklusionen, kan vara asymptomatisk, men i en bilateral process eller hypoplasi hos motsatta artären kan symtom på cirkulationsstörningar i vertebrobasilarbassängen uppstå - yrsel, kräkningar, ataxi, visuella störningar, vegetativa reaktioner (hjärtslag, svettning) i allvarliga fall, collaptoid tillstånd och försämrade vitala funktioner.

Diagnosen av ryggradssyndrom är ofta felaktig, gjord med godartad vertigo, eller oftare med panikstörningar, och patienter som följd erhåller inte den nödvändiga behandlingen. För diagnos av ryggradssyndrom, förutom att man anger den relevanta kliniska bilden och identifierar obehandlade osteofyter, är funktionell (i olika positioner av huvudet) duplex-ultraljudsskanning av ryggradsartärerna nödvändig. patognomonsänkning i blodflödet i artären vid en viss position av huvudet med utseendet av karakteristiska symptom just nu.

Tabell 13.1. Radikulära syndrom i degenerativa lesioner av de cervicala intervertebrala skivorna

Degenerativa lesioner i ländryggen

Vid stadium I i degenerativ processen (skivutsprång) uppträder ryggsmärta och muskulotoniskt syndrom. Symtom uppträder vanligtvis efter fysiskt arbete eller en lång vistelse i en statisk (sittande, stående) position.

Vid nästa steg, under bildandet av en hernierad skiva, kan symtom på lesion hos motsvarande nervrot observeras. Eftersom i de flesta fall lokaliseras bräckhålen i ländryggsinterverbralskivorna i gapen och

L_V-S_jag, symtom på ryggmärgsskador, som vanligtvis slutar på skivans nivå L_jag-L_II, sällan observerats, även om de kan uppstå på grund av kompression av rotsartären som försörjer ryggmärgen.

Naturen hos det neurologiska syndromet beror på nivån, formen och placeringen av degenerativ lesionen (fig 13.8). ibland

Fig. 13,8. De mest karakteristiska neurologiska symtomen på bröstkorgsbråck i bröstbenen

smärta dyker upp efter betydande fysisk ansträngning, ibland efter några dagar. Symtom på förlust - Dysfunktion hos sensoriska och motoriska rötter - brukar gå med senare, och deras utseende åtföljs ibland av en minskning av svårighetsgraden av smärta. Utplåning av lumbar lordos och antalgisk skolios kan förekomma.

Vid neurologisk undersökning, förutom dessa tecken, detekteras ett antal karakteristiska symptom.

Symptomen på Lasega kontrolleras enligt följande: Läkaren håller patientens avslappnade räta ben på ryggen bakom fotleden och ökar det tills smärta uppstår (på grund av spänningen hos den nervösa nerven och följaktligen den komprimerade roten). Det kan finnas ett tvärsymtom på Lasegue (Feersteins symptom) - Smärta i benet från sidan av lesionen när man höjer ett hälsosamt ben.

Symptom Krama. Benet på patienten som ligger på ryggen är böjd vid knäleden; doktorn tar hennes sken, höjer och sträcker sig gradvis benet i knäleden; Utseendet av smärta när benet förlängs till 60 ° är av diagnostisk betydelse. Detta symptom är bättre än symtomen på Lasega, gör det möjligt att skilja den radikala smärtan med höftledets patologi - i det senare fallet uppträder smärtan i höftledet när rörelsen är böjd, som tas av benbenet till vänster till vänster.

Det kan också vara smärta i ryggen och benet när hakan kommer upp i bröstet (Neri-symptom), ansträngning, hosta.

Medianhernierade skivor i initialt stadium manifesteras ofta endast av låg ryggsmärta orsakad av sträckning av den bakre längsgående ligamenten och TMT. När ett skivfragment faller ut kan symtom på skador på cauda equine rötter emellertid uppträda i form av smärta i ländryggen och benen, svaghet i benen, främst i fötterna, känslighetsstörningar i dem, störningar i bäckens organers funktioner.

Sjukdomen (förutom fall av skivbristning) övergår vanligtvis i naturen. Symtom som uppstått (under påverkan av behandling eller spontant) försvinna gradvis eller försämras väsentligt. Förgiften beror främst på att de reaktiva inflammatoriska förändringarna i nervrotet som uppstår vid komprimering av skivbristningen försämras och förvärras

Fig. 13,9. Spinalstenos: myelogram med ett vattenlösligt kontrastmedel

konflikt i det smala rummet mellan de intervertebrala foramen.

Såsom redan nämnts kan även moderata degenerativa förändringar i de intervertebrala skivorna medföra smärta och ett signifikant neurologiskt underskott i närvaro av en medfödd smal ryggrad. Minskningen av ryggradskanalen kan också bero på förvärvade faktorer - ryggradshypertrofi, mellanliggande ryggradsledningar, förtjockning av dura mater, gula och posterior longitudinella ledband (fig 13.9, cm, även figur 13.7). Den resulterande kliniska bilden av kompression av duralacken och nervrotsarna som passerar genom den kallas spinalstenos.

Patienterna är oroliga för smärta i nedre rygg och ben, förvärras av förlängningen av ryggraden och försvagning när patienten antar en halvböjd position, sitter eller ligger med benen böjda. Det kan finnas en "neurogen intermittent claudication", kännetecknad av utseendet av svaghet i benen och ökad smärta när man går. Utseendet på dessa symtom är också möjligt när ländryggkropparna förskjuts i förhållande till varandra - listza, vilket också leder till en minskning av ryggradskanalen.

Degenerativa lesioner i bröstkorgen

Denna typ av patologi är sällsynt. Bråckhackerna utgör mindre än 1% av alla bråck i intervertebrala skivor, i de flesta fall (75%) är lokaliserade under ryggraden Th_VNR Ofta förkalkning och sällan kräver kirurgisk behandling. Emellertid kan intervertebrala bråck på bröstkorgsnivån potentiellt orsaka både radikulära symtom och skada på ryggmärgen.

Först och främst är det nödvändigt att förstå att nästan alltid akut smärtssyndrom i degenerativa lesioner återkommer.

ryggraden passerar - förr eller senare, med eller utan behandling. Behandling - konservativ och kirurgisk - påverkar endast smärtsyndromets varaktighet och svårighetsgrad och kan inte garantera att dess försvinnande eller till och med försvagning. Den överväldigande majoriteten - över 99% av patienterna med degenerativa förändringar i ryggraden - gör inga kirurgiska ingrepp.

Det finns absoluta indikationer på operation för degenerativa lesioner i ryggraden. Dessa innefattar storstor sekvestrerad skivaherniation, vilket orsakade dysfunktion av flera ryggrad och / eller ryggmärg. Fördröjning vid operation i sådana fall kan leda till utveckling av irreversibla ischemiska störningar och persistent funktionshinder hos patienten. Vissa experter anser att utseendet på en dysfunktion hos motorrotet är den absoluta indikationen för operation, men som övningar visar kan sådana överträdelser (inte alltid) återkalla utan kirurgisk ingrepp. I alla andra situationer är indikationer för operation relativt. Det är uppenbart att patientens informerade samtycke är nödvändigt för att lösa frågan om operation.

Således, i frånvaro av en "kasserad" hernierad skivklinik, d.v.s. I de flesta fallen bör behandlingstaktiken för degenerativa lesioner i ryggraden vara följande.

Vid första utseendet eller återkommande smärta i ryggen (nacke) rekommenderas.

• Vila (sängstöd) under en period av högst 4 dagar. En längre vistelse i sängen förbättras inte, men förvärrar bara resultaten: behandling. Om patienten anser det möjligt för honom att behålla sin vanliga eller något begränsade aktivitet, bör detta endast välkomnas.

• Optimering av aktivitet: uppnå en acceptabel nivå av obehag med minsta möjliga begränsning av de vanliga aktiviteterna; tillfälligt vägran att lyfta vikter, arbeta under vibrationer (med en jackhammer, på speciella maskiner eller på fordon), från att arbeta i statiska, asymmetriska situationer (inklusive långvarigt sittande,

till exempel på datorn eller skrivbordet) eller minimera dessa aktiviteter.

• Fysioterapi: Under de första 2 veckorna - gå, simma, cykla eller träna cykel, sedan aerobic med måttlig ansträngning, övningar som syftar till att förstärka kroppens muskler (först och främst - långa extensorer på ryggen, huvudövningen: ligger i magen, lyfter och håll armarna och benen) och musklerna i den främre bukväggen.

• Undervisning av patienten "Liv med osteokondros" -teknik - Sova på en halvfast madrass med en liten (ortopedisk bättre) kudde eller utan en kudde, undvik att ladda ryggen böjd främre (till exempel om du behöver hoppa upp en skopa vatten, gå till den, sitta ner, ta och lyfta med rak rygg, gå ut ur sängen under förvärring av smärta, knäböj sedan med stöd, armar på sängen, räta upp ryggen och stiga, etc.)

Det finns inga tillförlitliga uppgifter om effektiviteten hos externa fixeringsanordningar (livmoderhals- eller ländryggsfixarier) och speciella simulatorer för ryggmusklerna. Om externa fixeringsanordningar (halvstyva halshalsband av Shantz-typen, en speciell remkorsett i midjan) används, bör varaktigheten av användningen inte överstiga 4 timmar om dagen. Det är lämpligt att sätta på dem före den förväntade dynamiska eller statiska belastningen på den drabbade delen av ryggraden.

Analgetika. Under den akuta tiden av smärta är det lämpligt att använda icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Patienten ska varnas om acetaminofens inkompatibilitet och vissa icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel med alkohol. Vanligtvis ger diclofenaknatrium en bra effekt (retardtablett, 100 mg 1-2 gånger om dagen) eller ketoprofen (100 mg 2-3 gånger om dagen). Parenteral eller rektal administrering av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel är berättigad i patogenen i mag-tarmkanalen; i andra situationer föredras att ta drogen inuti. Geler eller salvor applicerade på huden har en övervägande resorptiv effekt, varvid deras användning bör beaktas vid bestämning av den maximala tillåtna dagliga dosen av läkemedlet. Vid allvarligt smärtssyndrom kan narkotiska analgetika inte tas mer än

2-3 veckor med den efterföljande övergången till icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel.

Muskelavslappnande medel. Effektivitet är inte statistiskt bevisat. Det är möjligt att använda tizanidin 2-4 mg 3-4 gånger om dagen eller andra muskelavslappande medel (baclofen, mydokalm etc.); behandlingsförloppet är önskvärt att begränsa 2-3 veckor. Lokal hypertermi producerar en bestämd effekt - torr värme, paraffinapplikationer, elektrofores (oavsett vilket läkemedel), ultra- och ultrahöga frekvenser; hypertermi kan leda till minskad lokal muskelspasma och smärta, men utan statistisk bekräftelse.

Manuell terapi Verkningsmekanismen är oklart; Ändå hjälper det ofta patienter med ryggsmärta utan radikala symtom. Förekomsten av en hernierad skiva, symtom av intresse för känslig och speciellt motorrot är en absolut kontraindikation för manuell terapi.

Epidural anestesi ("blockad") med införande av steroida antiinflammatoriska läkemedel, ibland med tillsats av cyanobolamin hjälper tillfälligt (beroende på vilken anestetik som används) för att lindra akut smärta men påverkar inte de långsiktiga resultaten av behandling och prognos (i synnerhet minskar antalet patienter som behöver neurokirurgisk vård) denna metod är också ineffektiv både i frånvaro av en hernierad skiva och i ryggstenos.

Glukokortikoider har ingen signifikant inverkan på svårighetsgraden och varaktigheten av smärta. Antidepressiva medel och karbamazepin minskar uppfattningen, men inte svårighetsgraden av smärta. Beredningarna av proteolytiska enzymer som tidigare föreslagits för behandling av hernia av intervertebrala skivor (papain, etc.) är också ineffektiva.

Traktion (inklusive undervattens) påverkar inte signifikant svårighetsgrad och varaktighet av smärta.

Med ineffektiviteten av adekvat konservativ behandling i åtminstone 8 veckor (enligt vissa data - 16 veckor) och i händelse av svårt smärtssyndrom, bör möjligheten till kirurgisk behandling av degenerativ ryggradssjukdom tidigare behandlas. Undantaget är, som nämnts ovan, sällsynta fall av "förlust" av en hernierad skiva, när beslutet om operationen ska göras inom 1 dag.

De huvudsakliga metoderna för kirurgisk behandling är följande (börjar med mindre invasiv).

• Perkutan discektomi eller nukleoplasti (fig 13.10). Det indikeras för liten skivbristning utan brist på den fibrösa ringen och den bakre längsgående ligamenten. Paravertebral under röntgenkontroll i disken sätter en speciell kanyl. En laser eller en kall plasmaelektrod sätts in genom kanylen in i mitten av skivan, som förstör en del av massakärnan, vilket minskar intradiskaltrycket. Under påverkan av spänningskraften hos den fibrösa ringen och det bakre längsgående ligamentet minskar hernialskivans utbulning. En sådan operation är minimalt invasiv och utförs på poliklinisk basis. Nukleoplasti visas i 10-15% av fallen av hernierade skivor, kan användas både vid ländryggen och livmoderhalsnivåerna.

• Mikrokirurgisk intralaminär avlägsnande av en hernierad skiva (figur 13.11). Gör ett snitt på 3-4 cm i snitt

Fig. 13,10. Perkutan discektomi (nukleoplasti) med kall plasma: a, b - princip; in-elektrod (ökad)

Fig. 13,11. Mikrokirurgisk discektomi: MR; T₂-viktad bild; och - till operation b - efter operationen

bakre linjer i det projicerade området på den drabbade skivan. Operationsnivån bestäms av röntgenkontroll omedelbart före operationen när patienten ligger på operationsbordet. Detta gör att du kan minska åtkomsten till ett minimum och implementera det exakt i intresseområdet. Huden dissekeras med en skalpell, hemostas utförs med användning av en bipolär koagulator. Genom att använda en monopolär koagulator (elektrocautery), skär genom subkutan fettvävnad, fascia i ryggmusklerna, skeletonize (separera) från spinousprocessen, handtagen och paravertebrala musklerna mellan ryggraden. Det finns en resektion av den överliggande bågen med 0,5 cm och en liten lateral resektion av artikulärprocessen. Storleken på resektion beror på nivån på det drabbade segmentet och de anatomiska egenskaperna. Därefter avlägsnas det gula ligamentet mellan den övre och nedre bågen; lateral ligament begränsar intervertebral gemensamma. Efter att ligamentet har tagits bort utförs en revidering av ryggradskanalen och dess strukturer - duralacken, nervrotet, epidural venerna, fibrös ring; bestämma svullnaden eller skada på den senare, närvaron av en hernierad skiva eller löst sekvestrerad. Det är nödvändigt att identifiera graden av komprimering av nerverna eller duralocken (brokets) bråck (eller sekvestre). Sequester skivbristning avlägsnas. Om den fibrösa ringen bevaras, är den dissekerad och

• avlägsnande av den degenererade delen av massakärnan. Volymen av avlägsnande av själva skivan beror på graden av dess degenerering och svårighetsgraden av skador på fiberringen. Den degenererade substansen i intervertebralskivan bör avlägsnas för att undvika att den återföres i kanalen. Volymen av borttagning av skivor bestäms av kirurgen direkt under operationen. Diskektomi kan utföras med hjälp av endoskopiska tekniker. Stabiliseringsoperationer på ryggraden indikeras när, förutom skivbristningen, det finns svaghet i ligamentapparaten, vilket leder till instabilitet i ryggmärgsegmentet. Dessa tekniker innefattar förutom att eliminera rotkomprimering och / eller duralacken bildandet av ett benblock mellan ryggkotorna. Detta uppnås genom att installera kroppsimplantat och kroppsimplantat i den påverkade skivan med möjlig extra transpedikulär stabilisering utförd av speciella skruvar och stänger som är anslutna till varandra (fig 13.12, 13.13).

Fig. 13,12. Spinal stabilisering (princip - a): intervertebralskivor L_IV-LV och L_V-S_jag borttagen; bentransplantat från iliac-kammen installeras i de intervertebrala utrymmena; Immobiliteten hos de opererade segmenten före bildandet av benblocket säkerställs genom implantering av det transpedikulära stabiliseringssystemet; b, c - spondylogram i front- och sidoprojektioner efter transpedikulär stabilisering

Fig. 13,13. Installera ett artificiellt interbody implantat (a-princip); b - spondylogram efter det att kroppar kroppsimplantat och transpedikulärt stabiliseringssystem är installerat

Skruvarna som införs i ryggraden på ryggraden förlorar vanligen sin stödfunktion med 6 månader från installationstillfället (på grund av utvecklingen av osteoporos i zonen av deras kontakt med benstrukturer), men benblocket som bildades under de första 2-3 månaderna säkerställer en tillförlitlig fixering av det opererade segmentet. Vid cervikal skivpatologi utförs operationen vanligen från den främre åtkomsten. I det här fallet, efter att ha tagit bort skivan, installeras ett speciellt interbody implantat, vilket säkerställer segmentets stabilitet. I vissa fall kombineras interbody implantatet med en främre fixeringsplatta.

• Intervertebral skivprotes. Protesen är en metallplast, metallkeramisk eller metallkonstruktion, som är installerad i stället för en helt avlägsnad intervertebralskiva, införs i ryggkropparna och ger rörlighet i det opererade segmentet i ryggraden (fig 13.14). Operationen på både livmoderhalsen och ländryggen utförs från den främre åtkomsten. Skivans protetik reducerar sannolikheten för att accelerera degenerativa processen i uppströms och nedströms skivor och är därför särskilt tillrådligt hos ungdomar.

Fig. 13,14. Intervertebral skivproteser: a - implantat; b - Datormodell av korrespondens av implantatets storlek till vertebralsegmentet; c - spondylogram efter operationen

ålder. Tekniken är dock nya, långsiktiga resultat: Otillräckligt studerat, och fördelarna med skivproteser över andra metoder kräver statistisk bekräftelse.

Kirurgiska ingrepp används inte bara för utsprång och hernierade mellanvärmeskivor, men också för andra former av degenerativa lesioner i ryggraden.

Om otäckta osteofyter som orsakar verifierad ryggradssårssyndrom detekteras, avlägsnas och dekomprimeras ryggraden i ryggraden.

Vid spondyloarthrosis avlägsnas de intervertebrala (fasett) lederna - förstörelsen av de små innervatingarna.

nervgrenar (fig 13.15) med användning av en radiofrekvenselektrod införd under röntgen-TV-kontroll.

Vid stenos av ryggradskanalen, vilket medför motsvarande kliniska symptom, utförs kanaldekompression. Antingen utförs en bred laminektomi (avlägsnande av de roterande processerna och de bakre bågarna i flera ryggkotor i ryggradsstenos) eller osteoplastisk laminotomi - sågning av den bakre buenheten med de spinösa processerna och ligamenten med efterföljande fixering i den bakre förskjutna positionen. Om det finns en förtjockning, förkalkning av de gula och bakre längsgående ligamenten, avlägsnas de under operationen.

Vid svår spondylos (vanligtvis kombinerad med en hernierad skiva) är kirurgen uppgift att eliminera komprimeringen av de drabbade rötterna och duralocken så långt som möjligt. I dessa fall är en bredare resektion av kanterna på ryggradsbågarna, foraminotomi och avlägsnandet av inte bara en hernierad skiva, men också osteofyter motiverade.

Om indikationerna för operationen och dess typ bestäms korrekt, stannar smärtan vanligtvis snabbt. Beroende på graden av operation, kan den utföras antingen på poliklinisk basis (perkutan discektomi) eller patienten tillbringar 4-7 dagar på sjukhuset (stabiliserande operationer, skivproteser).

Fig. 13,15. Principen för radiofrekvensavlägsnande av intervertebralleden

Efter operationen rekommenderas patienter att fortsätta fysisk utbildning, främst syftar till att stärka paravertebrala muskler och styra kroppsvikt. Patienten förklarar oönskanheten av betydande belastningar på ryggraden i ett böjt läge. Andra specifika rekommendationer i frånvaro eller minsta svårighetsgrad är inte nödvändiga.

Opererat ryggradssyndrom (misslyckat tillbaka [operation] syndrom)

Denna term hänvisar till ineffektiviteten hos den kirurgiska behandlingen av smärta på grund av degenerativa lesioner i ryggraden. Frekvensen för sådana misslyckanden är omkring 10%. Om vi ​​utesluter relativt sällsynta diagnostiska fel - till exempel underskattning av kliniska data och avlägsnande av en skivbristning som upptäcks under MR med smärta orsakad av höftleddspatologi, kan huvudorsakerna till misslyckad ryggradsoperation grupperas i tre grupper.

• Komprimering av nervrotet genom degenerativ process elimineras inte, d.v.s. smärtinducerad hernierad skiva med multilevelsläsning, ej avlägsnad; skivbristning avlägsnas ofullständigt; ett bråckupprepning (kännetecknat av frånvaro av smärta i flera månader efter operation); Herniated Disc uppträdde på en annan nivå.

• Spinal instabilitet har inte eliminerats eller det har uppstått.

• Utvecklade lokala processer som leder till nervrotkomprimering. Dessa kan vara kirurgiska komplikationer direkt - hematom, inflammation (diskit, osteomyelit, araknoidit) och de cikatriska vidhäftningarna i nervrotsområdet.

Behandling. I händelse av oreparderad eller nyutvecklad kompression av nervroten är det upprepade kirurgiska ingreppet som syftar till att eliminera komprimering effektivast. Med ryggradens instabilitet utförs stabiliseringen av segmentet. Vanligtvis bidrar dessa åtgärder till regression av neurologiska symptom.

Ett mer komplicerat och inte fullt ut studerat problem är cicatricial adhesions inom verksamhetsområdet. Faktum är att efter en operation bildas en ärr, och cicatricial förändras

Postoperativa MR-skanningar upptäcks hos de allra flesta patienter som genomgår diskektomi och mår bra. Vid utveckling av motsvarande symtom utförs en operation för att dissekera ärren - "radikololys", men hos de flesta patienter är effekten av en sådan intervention otillräcklig. I vissa fall, med smärta orsakad av ärr-limningsprocessen inom operationsområdet, är borttagning av intervertebrala leder (se ovan) effektiv. I avsaknad av effekt är den optimala metoden att behandla persistent smärtsyndrom implantation av smärtsystemet (se avsnittet "Funktionell Neurokirurgi").

Degenerativ sjukdom i ryggraden

Degenerativa sjukdomar i ryggraden - en grupp av sjukdomar som leder till förlust av normal struktur och funktion i ryggraden. Dessa vanliga störningar är förknippade med effekterna av åldrande, men kan också orsakas av infektion, svullnad, muskelspänning eller artrit.

Trycket på ryggmärgen och nervroten i samband med osteokondros kan orsakas av:

• skivförskjutning eller bråck;
• spinal stenos, smalning av ryggradskanalen;
• eller artros, destruktion av brosk på lederna av ryggraden.

skäl

Skivorna mellan ryggbenets ben består av brosk, bindväv och vatten. Med ålder kan dessa skivor lossna och kan platta, bulla, bryta. Intervertebral skivbristning, en vanlig orsak till smärta i samband med osteokondros, uppträder när den fibrösa delen av skivan försämras och skivan, kärnan pressar och sätter tryck på närliggande nerver. Dessutom kan en degenererad skiva orsaka en benaktig tumör, vilket kan utöva ytterligare tryck på ryggmärgen.

Spinalstenos eller förminskning av ryggradskanalen är ett potentiellt allvarligare tillstånd än degenerativa sjukdomar. När ryggraden komprimeras kan ryggmärgen och nerverna komprimeras och irriteras väsentligt, vilket orsakar både ryggsmärta och smärta som sprider sig till andra delar av kroppen beroende på platsen, trycket på nerverna.

symptom

De primära symptomen på degenerativa sjukdomar i ryggraden är akut och / eller kronisk smärta, svaghet, begränsad rörelse och sensorisk förlust. Om osteokondros leder till kompression eller skada på ryggmärgen kan svaghet och begränsad rörelse öka betydligt. Blåsans och tarmarnas förlust, funktion och problem med sexuell funktion kan också uppstå eftersom detta problem förvärras ytterligare. Specifika symptom beror ofta på placeringen av strukturella problem i ryggraden.

diagnostik

Diagnosen börjar ofta med en röntgenhjul, som inte visar skivor, men kan visa andra strukturella förändringar i ryggraden. Magnetisk resonansavbildning (MR) -skanning är det primära diagnossystemet, eftersom de kan visa på disken i detalj och låta läkare se nerverna och ryggradskanalen i rymden och hur de drabbas av denna sjukdom. CT-scan (Computed Tomography) kan också användas. Dock kan diagnosen av ryggproblem, även med en MR, vara komplicerad av falska positiva och de fall där skanningar inte är väl korrelerade med patienten? symptom.

behandling

För behandling av degenerativa sjukdomar i ryggraden beror på svårighetsgraden av tillståndet. I de flesta fall är detta problem inte tillräckligt allvarligt för att kräva invasiv behandling. Den första behandlingslinjen är vila, oral smärta och fysisk terapi för att stärka ryggmusklerna och förbättra flexibiliteten och rörelsemängden. Också används minimalt invasiva ryggprocesser, såsom epidural steroidinjektioner eller smärtstillande medel, för att isolera smärtkällan och ge tillfällig lindring av smärta? fysisk terapi är mer produktiv hos patienter med svår smärta. Non-invasiva och minimalt invasiva procedurer kommer att ge smärta för de allra flesta patienter.

Drift kan i sista hand krävas som ett villkor för framsteg. Operationen är indicerad hos patienter med svår kronisk smärta, nervbrist och förlust av blåsning och tarmhantering. Dessutom kan kirurgi ses hos patienter som inte har svarat på mindre invasiv behandling och för patienter som har personliga strukturella abnormiteter som kan korrigeras effektivt.

Kirurgiska förfaranden som används varierar beroende på typ och tillstånd av dess svårighetsgrad. Hos vissa patienter kan en hernierad skiva repareras kirurgiskt för att återställa en normal anatomisk struktur. I andra patienter ska skivan som orsakar smärta eller benställande tryck på ryggmärgen tas bort. Hos patienter med ryggmärgsstenos kan till exempel endast kirurgi för att lindra trycket på ryggmärgen ge lättnad från en märkbar period. Gap för att ta bort vävnad, vare sig en skiva eller ett ben, sedan en bro genom en process som kallas spinal fusion. Metalliska anordningar används för att stabilisera ryggraden och sedan ben som tas från en annan del av kroppen eller från benen. Banken har etablerat sig för att uppmuntra benet att växa över hela skalan. Benväxt kan främjas med benmorfogen protein, en biologisk produkt som stimulerar skapandet av ny benvävnad. Resultatet av operationen är vanligtvis utmärkt, och de flesta patienter återvänder till det normala livet inom några veckor.

7. Degenerativa sjukdomar i ryggraden

AT ATLETER - SPELARE

* Anatomiska egenskaper hos ryggraden och orsakerna till osteokondros

* Osteochondrosis, spondylos, spondyloarthrosis

7,1. Anatomiska egenskaper hos ryggraden

Ryggraden skyddar ryggmärgen, medföljande kärl, inre organ, och möjliggör också kontrollerade rörelser av huvud, nacke, rygg. Dess fysiologiska kurvor låter dig upprätthålla en upprätt kroppsställning med minimal muskelspänning. I kombination med den elastiska elasticiteten hos de intervertebrala skivorna gör det möjligt att optimera fördelningen av belastningen över hela ryggraden. Ryggkotor, som börjar från P-3 till L-5, har samma struktur. Bryggan bakom en ryggrad finns bakom två laterala (tvärgående) och ena tillbaka processer, till vilka muskler är fästade. Processerna har synoviala leder i toppen och botten för anslutning till bågarna i de intilliggande kotorna. Ryggkropparna och de intervertebrala skivorna som skiljer dem är de viktigaste strukturerna som bär kroppsvikt. Ryggkotorens synoviala (apofysiska) leder stabiliserar ryggraden, och positionen av deras leddskikt bestämmer skillnaden i rörelsens volym och karaktär av olika delar av ryggraden.

Intervertebrala skivor (hos en vuxen) utgör cirka 25% av ryggens totala höjd. Den yttre fibrösa bruskskivan av skivor består av koncentriskt anordnade kollagenfibrer som växer in i periosteumet från sidorna av kropparna hos intilliggande kotorar. Den centrala cellulosaformiga (gelatinösa) kärnan belägen inuti den fibrösa ringen innehåller mycket vatten (90% hos ungdomar, 60% hos äldre) och kan ändra sin form som ett resultat av klämning. De elastiska egenskaperna hos de intervertebrala skivorna ger chock och stötdämpning för att gå, hoppa och springa. Små och medelstora belastningar på ryggraden uppfattas huvudsakligen av massala skivkärnan. Stora belastningar uppfattas direkt, genom sin fibrösa ring, som inte kan motstå dem. Speciellt om det finns degenerativa processer i den. Dessutom minskar mängden vatten i massakärnan med ålder dess elastiska egenskaper, vilket skapar förutsättningar för sprickor, utskjutningar och brokningar.

Blodtillförseln till de intervertebrala skivorna är på bekostnad av de kärl som utplånas av 23-27 år. Därefter sker deras näring genom diffusion genom hyalinplattor.

De bakre och främre längsgående ligamenten löper längs hela ryggraden, som fäster sig vid ryggkropparna och skivorna, stabiliserar sin position. Bundar begränsar flexion och förlängning, skyddar skivor. Stabilisering av ryggraden är ligamenten mellan de närliggande bågarna i ryggkotorna (gula ligamenten), de tvärgående ledarna (mellan de tvärgående processerna), interspinal och supraspastiska ligament.

Nerverrötter är särskilt sårbara när de lämnar det ryggrads hårda skalet, omedelbart efter hålen. När en intervertebralskiva prolapsar, ligger de (rötterna) i sin väg. I ländryggen komprimeras i detta fall den underliggande roten. Utsprånget och utsprånget av skivorna är bakre, median (medial), när de inte sträcker sig bortom kaudalsäcken efteråt, paramedial när de sträcker sig bortom sår och foraminal, mest laterala, i området för de intervertebrala foramen. Osteokondros börjar med en degenerering av skivorna och åtföljs av en efterföljande degenerativ dystrophisk förändring i kropparna hos de intilliggande kotorna, mellanvärkorna och ligamenten.

Ris.7.1.1. Spinelon och intervertebral skivstruktur (sidovy

Det finns olika åsikter om ursprunget till denna sjukdom. Bland dem förtjänar en teori som förklarar förekomsten av autoimmuna förändringar i kroppen att uppmärksamma. Cirka 85% av osteokondros-fallen är direkt förknippade med tidigare trauma och överdriven stress.

Skador, som överdriven belastning, är överdrivna stressorer som försämrar vävnadens blodtillförsel och energiproduktion och minskar cellernas resistens mot hypoxi och överbelastning av kalcium. Försämringen av energiförsörjningen på grund av att stress leder till störning av oxidation och fosforylering i cellens mitokondrier. Skador på cellmembran som orsakas av överdriven stressreaktion och cellöverbelastning med kalcium leder till brännskador. Tydligen är dessa skador bero på det faktum att en alltför hög koncentration av cellulärt kalcium aktiverar apoptos, proteolytiska och lipolytiska strukturer av celler och deras förstörelse.

I spelspel blir situationen ofta förvärrad av dålig hållning hos långa idrottare, en signifikant skillnad i benens längd. Osteoartrit av de intervertebrala lederna och degenerativa skadorna på skivorna, i särskilt laddad nedre cervikal och nedre ländryggen, är vanligast. Trycket på den utskjutande skivan (utskjutning) eller bentillväxten (osteofyter) och radikulära syndrom observeras också oftare i dessa områden.

Degenerativa dystrofiska sjukdomar i ryggraden

om militär traumatologi och ortopedi

ämne: "Degenerativa-dystrofiska sjukdomar i ryggraden"

för kliniska invånare, elever i fakulteterna I och VI

Statistik över degenerativa dystrofiska sjukdomar i ryggraden

Klassificering av degenerativa dystrofiska sjukdomar i ryggraden

Etiologi och patogenes

a) Används för att förbereda texten till föreläsningen:

1. Abelev G.M. Kirurgisk behandling av osteokondros hos ländryggen // Förfaranden vid St Petersburgs forskningsinstitut för automatisering och förebyggande "osteokondros och gränsstater". St. Petersburg -1993- 105-119.

2. Antipko L.E. Spinal stenos. - Voronezh, - 2001.- 272 s.

3. Bersnev V.P., Davydov E.A., Kondakov E.N. Kirurgi i ryggraden, ryggmärgen och perifera nerver. St Petersburg-1998-368 sid.

4. Vasilyeva L.F. Manuell diagnos och terapi (klinisk biomekanik och patobiomekanik). En guide för läkare, St Petersburg: IKF "Foliant", 1999. - 400 sid.

5. Gally R.L., Spight D.U., Simon R.R. Akut ortopedi: ryggrad. Moskva, "Medicine", 1995.

6. Nikitin GD, Saldun G.P., Kornilov N.V., Kovalenko K.N., Rak A.V., Tikhodeyev S.A., Mikhailov S.A. Ben och metallfixering av ryggraden i sjukdomar, skador och deras konsekvenser. St. Petersburg -1998-448 s.

7. Kholin A.V., Makarov A.Yu., Mazurkevich E.A. Magnetisk resonansavbildning av ryggraden och ryggmärgen. St Petersburg 1995-132 sid.

8. Tsivyan J.L. Spinal Surgery, Novosibirsk, 1993.

9. Yumashev G.S., Furman M.E. Osteokondros av ryggraden. M.: Medicine, 1984. - 384 sid.

10. Elzayat S.G., Faanaos.C, Elzayat I.M. Misslyckad återkirurgi: En prospektiv studie // J. Neurol. Orthop. Med. Surg.- 1995. - №16. - s.165 - 166.

11. Hijikata S. Perkutan nukleotomi // Clin. Orthop. -1989. -N238. -p. 9-23.

12. Kaech D.L. Lumbar Disc Herniation, Spinal Stenosis och Segmental Instability: En Diagnostisk Bildning Roll // Rivista di Neuroradiologia. - 1995. - №8. - s. 99 - 109.

13. Zdeblick T. A. Behandlingen av degenerativa ländersjukdomar. En kritisk granskning av litteraturen // Spine. - 1995. - 15 dec. 126-137.

b) Rekommenderas för eleverna för självständigt arbete med föreläsningsämnet: 1, 3, 8, 9.

1. Multimedia presentation

TEKNISKA UTBILDNINGAR

1. Dator-, programvaru- och multimedieprogramvara.

1. Inledning. Degenerativa-dystrofa sjukdomar i ryggraden är bland de mest komplexa och brådskande problemen med modern ortopedi. Incidensen och de arbetskador som är förknippade med det har skapat ett socialt problem i världens utvecklade länder, vilket framgår av de många rapporterna de senaste åren av inhemsk och utländsk vertebral neurologi. Detta är den vanligaste orsaken för att begränsa den vuxna befolkningens fysiska aktivitet, smärta som nästan alla vuxna upplever i sitt liv.

1,1. Statistik. Enligt studien utfördes av den ryska vetenskapliga forskningsinstitutets personal för dem. RR Vreden fann att för degenerativa dystrofiska sjukdomar i ryggraden är överklagandet av sjukvården 51,2 per 1000 invånare. Degenerativa dystrofa sjukdomar i ryggraden utgör 40% av alla ortopediska sjukdomar. Att vara en ledande vertebral patologi står för en degenerativ dystrofisk lesion för upp till 90% av ryggradssjukdomar. Bland den vuxna befolkningen diagnostiseras intervertebral osteokondros, främst av lumbosakral ryggraden, hos nästan en av fyra (15-25%) arbetstagare.

Statistiken visar att bland orsakerna till primärt funktionshinder i sjukdomar i muskuloskelet systemet upptar degenerativa sjukdomar i ryggraden första platsen (45,1%), medan hälften (47,7%) av funktionshindrade nästan helt och hållet förlorar sin förmåga att arbeta. Enligt Novosibirsk Scientific-Research Institute for Nuclear Research (1994), av 100 patienter med ländryggsintervertebral osteokondros, blir 2,7% funktionshindrade. Endast om osteochondros av lumbosakral ryggraden, 450 personer per miljon människor i USA behöver kirurgisk behandling, i Sverige är siffran 250 personer. I frekvensen ligger länddisektomi tredje bland alla kirurgiska ingrepp på muskuloskeletala systemet (Nachemson, 1991).

1,2. Relevans. Problem med diagnos och behandling av degenerativa sjukdomar i ryggraden på grund av prevalensen, främst hos personer i arbetsför ålder - från 25 till 50 år, har inte bara medicinsk men också social betydelse och är också mycket relevanta för militärmedicin.

Trots att vertebrologisterna fortsätter att intressera sig för problemet med degenerativa sjukdomar finns det fortfarande många kontroversiella och olösta problem i diagnosen och behandlingen av degenerativa sjukdomar i ryggraden. Indikationer för konservativ och operativ behandling och rekommenderade metoder varierar inom ett brett område. Uppgifterna i litteraturen är ibland motsägelsefulla, vilket förklaras av olika metoder för etiopathogenesen, klassificeringen, namnen på många och komplexa manifestationer av degenerativa sjukdomar i ryggraden. Det finns fortfarande signifikanta skillnader i metoder för kirurgisk behandling som utförs på ortopediska och neurokirurgiska sjukhus. I detta avseende har utövare ofta problem med att diagnostisera, föreskriva adekvat och snabb behandling, vilket leder till ett stort antal negativa resultat.

2. Klassificering. För närvarande innefattar begreppet "degenerativ-dystrofisk lesion i ryggraden" ett antal sjukdomar förenade med en vanlig morfologisk process och kombineras ofta med varandra.

Enligt Schmorl (1932), baserat på patologiskt material, innefattar degenerativa sjukdomar: 1. broskiga knutpunkter i skivorna i ryggkropparna (Schmorls bråck); 2. osteokondros 3. spondylos eller spondylos deformaner; 4. Spondyloarthrosis.

Intra-kroppsbruskiga noder av Schmorl. Han beskrevs först av Shmorlem 1932 och observerades av honom i 40% av de undersökta sektionspreparaten av personer som var äldre än 40-50 år. Den schmorlbråck som detekteras på ryggradens ryggradiografi är ofta inte kliniskt manifesterad av några neurologiska manifestationer, med undantag för oexpressat obehag. Schmorls bråck är i huvudsak en manifestation av funktionell-statisk ryggradssufficiens. Microtraumas, som statiska överbelastningar, leder till lokala raster i brosk och dess proliferation i den svampiga substansen i ryggkroppen.

Schmorls brok kan vara flera, men förekommer oftare ensam. Vid plats uppdelas broskiga noder i främre, centrala och totala.

Intervertebral osteokondros - Degenerativa dystrofiska sjukdomar i ryggraden, främst mellanvärkskivorna, åtföljd av deras deformation, minskning av höjd och stratifiering, vilket leder till specifika kliniska manifestationer och kräver särskild behandling.

spondylos. Detta är en av de typer av degenerativa lesionerna i den intervertebrala skivan - dess fibrösa ring. Spondylos är baserad på lokal degenerering av de yttre fibrerna i den fibrösa ringen, vilket leder till utvecklingen av marginala "osteofyter" som ramar de kotala och kraniella ändplattorna i ryggkropparna (deformerande spondylos). I patogenesen av deformerande spondylos hör den ledande rollen till den intervertebrala skivans tillstånd. Med utvecklingen av degenerativa skiv förändringar i omfördelning av överbelastning genom bildningen av ytterligare stödstrukturer - ben utväxter fransar som härrör från införandet av den längsgående ligamentet, som tycktes kjol mellankotskivan. Dessa tillväxter är det anatomiska substratet för deformerande spondylos. Det bör noteras att deformerande spondylos i ländryggen skiljer sig relativt långsamt progressivt, godartat, speciellt inte påverkar patienternas arbetsförmåga, ofta ett radiografiskt resultat vid undersökning av patienter för andra sjukdomar.

spondylarthrosis. Degenerativ process av ryggraden, vilket leder till att deformera artros av de bågformiga processlederna. Broskskyddet på lederna ersätts med bindväv, subkondralskiktet genomgår sklerotiska förändringar, de artikulära områdena i processerna ökar på grund av bentillväxten. I vissa fall kan neoartros eller benankylos bildas mellan de artikulära processerna hos de intilliggande ryggkotorna, på grund av bindningen av ligamenten.

Tsivyan Ya.L. (1993) till degenerativa sjukdomar i ryggraden innefattar: 1.mezhvertebral osteochondrosis; 2. korrespondenssjukdom 3. Spondyloarthrosis; 4. Forestier sjukdom; 5. "posterior" Forestier (enligt J. L. Tsivyan) och 6. Segmental spinal stenos.

Forestier sjukdom. Ankyloserande hyperostos, som leder till uttalad förening och förtjockning av ryggradens längsgående ligament av ett antal författare tillhör gruppen av degenerativa sjukdomar i ryggraden. Förtjockningen och förkalkningen av det bakre längsgående ligamentet är kliniskt mer signifikant, som en variant av Forestiers sjukdom (J.L. Tsivyan, 1993) eller "japansk sjukdom" (A.V.Holin, 1999). Sjukdomen är mest typisk för lesioner av livmoderhals- och bröstkorgen, enligt vissa uppgifter förekommer det hos 12% av äldre. Sjukdomsbasen är en märklig allergisk icke-specifik inflammatorisk process (Tager, IL, VA, Dyachenko, 1971).

3. Etiologi och patogenes. Särskild uppmärksamhet på grundval av kliniska, patologiska och experimentella studier ges till utlösningsmekanismerna för degenerativa förändringar i ryggraden. Det främsta värdet i etiopathogenesen av degenerativa dystrofa sjukdomar i ryggraden, tilldelar de flesta författare nederlag i den intervertebrala skivan (Popelyansky Ya.Yu., 1989).

Vaskulär teori Intervertebralskivan anses vara den mest dåligt tillförda blodkärlen, avaskulär vävnad i kroppen. Obliteration av de intervertebrala skivkärlen avslutas med 4-8 år. En liten kapillär blodtillförsel upprätthålls endast i de perifera delarna av den fibrösa ringen (Tsivyan Ya.L., 1968). Skivans ämnesomsättning utförs genom aktiv diffusion av ämnen genom ändplattorna i ryggkropparna. En aktiv stimulator för näringstillförsel till intervertebralskivan är en mätad belastning, som är begränsad vid tillstånd av statiska störningar.

Autoimmunt koncept av patogenes av degenerativa förändringar i lumbosakral ryggraden, först utvecklad av I.P. Antonov och Drivotinovym B.V. 1968 utvecklades den och låter dig förklara ett antal mekanismer för sjukdomsutveckling: uppläggning av morfologiska förändringar, växling av remissioner och återfall, reaktiva förändringar i nervroten och omgivande vävnader. Den upptäcktes dysfunktion T- och B-system av immunitet i neurologiska störningar ryggradens degenerativa skiva sjukdom, vilket manifesteras i förhöjd produktion av antikroppar till de olika strukturerna i ryggraden som ett resultat av brist på T-suppressorceller.

Involutiv teori. Många författare i etiologin och patogenesen av degenerativa lesionerna i ryggraden ger stor betydelse för inblandade förändringar i vävnaderna i den intervertebrala skivan. Förändringar i den kvalitativa kompositionen (minskning av hydrofilicitet), syntetiserad av kondrocyter, av glykosaminoglykaner leder till dehydratisering av massans substans och ett antal andra biokemiska förändringar. Åldringsprocessen hos den intervertebrala skivan utvecklas gradvis efter 30 år. Det bör noteras att nivån på fysiologisk regenerering av intervertebralskivan reduceras kraftigt på grund av den låga celluliteten hos dess vävnad. En allvarlig provokatör av uppkomsten av degenerativa skivprocesser är frånvaron av nervledare i den. Detta förklarar det svaga vävnadssvaret på funktionell spänning i form av ökad metabolism. Involutiva processer utvecklas långsamt, ofta utan klinisk manifestation. Men i kombination med andra faktorer (biomekanisk, genetisk och metabolisk) leder det till snabb degenerering av broskvävnad.

Biomekanisk teori. Ett antal författare anser att degenerationen av intervertebralskivan är orsak till mekaniskt slitage. Att notera den ökade belastningen på ryggraden som ett resultat av ortostatisk kroppsposition, indikerar de sin obetydliga strukturella anpassning vid utvecklingen av däggdjur, vilket ledde till ryggradens evolutionära inferioritet. Konstitutionella anomalier, acceleration, frekvent och långvarig närvaro i den fasta positionen, attraktionen bilen i villkoren för höghastighets accelerationer, som vidtagits av vissa sporter, den låga kondition av musklerna i kroppen, såväl som ett antal miljöfaktorer, i kombination med vissa anatomiska antaganden leda till utveckling och fortskridande av degenerativa dystrofa förändringar i ryggraden.

Sålunda är den degenerativa dystrofa sjukdomen hos lumbosakral ryggraden en polyetologisk sjukdom, i vilken utveckling som biomekaniska, metaboliska, genetiska och åldersfaktorer är involverade.

Degenerativa sjukdomar är som regel resultatet av oregelbundna förändringar i ryggradens strukturer. Dehydrering pulposus av intervertebral diskkärna börjar med den andra eller tredje decennium av livet, och leder till utvecklingen av ett antal morfologiska förändringar, vilka kännetecknas av en degeneration av brosk ändplattorna hos kotkropparna (chondrosis), följt av överföring av den patologiska processen i skelett ändplattor (osteokondros). Degeneration perifera anulusen fibrer orsakar dragperforerings fibrer (kollagen kärntrådar som passerar in i benet) vid deras föreningspunkt med ändplattan och bildning av osteofyter (spondylos). Radiologiskt finns osteofyter hos 60-80% av personer över 50 år.

Framskridandet av degenerativa processen i spinal motor segment leder till en sekundär stöt facettleder - erosion av brosk (osteoartrit), och sedan till en patologisk ökning av artikulära processer (osteoartrit). Framväxten och utvecklingen av degenerativa sjukdomar bidrar till akuta och kroniska skador, utvecklingsavvikelser, ryggradsmässigheter, endokrina och autoimmuna sjukdomar.

Den stora betydelse i patogenesen av sjukdomen i de degenerativa sjukdomar i ryggraden ges: 1. ryggmärgskompression, spinal rötter och neurala strukturer posterior eller posterolateral herniated diskarna; 2. instabilitet i ryggradssegment som orsakar skador eller irritation i ryggmärgen eller nervrotserna 3. Kompression av neurovaskulära formationer av osteofyter, åderbråck i epiduralvävnad, epidural ärr och vidhäftningar; 4. Spinal stenos på grund av hypertrofiering av artikulära processer.

Patogenes av patologiska situationer i ländryggsinterverbralt osteokondros enligt Tsivyan Ya.L. (1993).

1. Segment instabilitet. Den tidigaste funktionella manifestationen av degenerering av den intervertebrala ländskivan. I detta skede finns det en överdriven grad av flexion och förlängning, liksom horisontell rörelse i form av främre och bakre glid, som är ovanligt för vertebralsegmentet. Den resulterande onormala rörligheten mellan de artikulerande kotorna leder till karakteristiska förändringar och kliniska manifestationer i form av lumbalgi och lumboischialgi. Segmentisk instabilitet, med otillräcklig behandling, leder till snabb slitage på ben och broskvävnad.

2. Segmentöverdiffusion. På grund av den degenerativa processens progression kan de drabbade segmenten i ryggen återböjas mer än normalt. Anledningen till detta är förlusten av elasticitet hos de ventrikala delarna av den intervertebrala disken som är inblandad i att begränsa förlängningen av ryggraden. Konstanta överdriven belastning på de intervertebrala lederna som går utöver de fysiologiska parametrarna leder till uttalade degenerativa förändringar i ledbrusk och benvävnad. Konstant "svängning" av bågformiga leder i kombination med degenerativa förändringar leder till subluxation. Kliniskt manifesteras detta stadium av allvarligt lumbalischial syndrom, smärta är mer uttalat med rotationsrörelser i ländryggen.

3. Förlust av intervertebral skivhöjd. Nästa steg i degenerativ-dystrofisk process. En minskning av skivans höjd leder till lutning av artikulära processer, den tidigare uppkomna subluxationen förbättras och retrograd spondylolistes uppstår. Med en uttalad lutning av artikulära processer minskar diametern hos de intervertebrala foramen, vilket kan leda till kompression av motsvarande nervrot. Kliniskt finns det en sann radikulär smärta, stoppad av dragbehandling.

4. Protrusion av ländryggen mellan vertebralskivan. På grund av minskningen av intervertebralskivans turgor och omvandlingen av den vertikala belastningen i de radiella riktningarna sticker den fibrösa ringen av skivan utöver de gränser som ligger i dess normala gränser. De minst slitstarka är de yttre delarna av den fibrösa ringen, där utsprånget i den intervertebrala skivan ofta uppträder i form av en rulle som står i ryggradens lumen. Skivans utskjutning, som ofta uppstår under belastning, orsakar irritation av den epiduralvävnaden och stimulerar scleroseringsprocessen. De formade fibrerna kan deformera ryggrad, vilket medför spänning och kompression. I händelse av cicatricial disc degeneration är klinisk återhämtning möjlig. Om den degenerativa processen fortskrider leder den frekventa förekomsten av skivutsprång till bristningen av den fibrösa ringen i form av en spricka, genom vilken den degenerativt förändrade pulposuskärnan faller utanför skivan.

5. Herniated lumbar intervertebral disc. Den prolapsade delen av den intervertebrala skivan kan genomgå cikatricial wrinkling, vilket kommer att leda till en minskning av neuralkompression. Progressionen av symtomen på sjukdomen sker med proliferation av hernialt innehåll, bråckförkalkning, dess migrering i ryggradskanalen. De kliniska manifestationerna av en hernierad ländryggsintervertebralskiva beror på lokaliseringen av bråcken, dess storlek och nivå. Detta stadium representeras av karakteristiska neurologiska och ortopediska störningar. Kompression-radikulärt syndrom kan också förekomma i en av de segment av spinalstenos som uppträder.

Vid degenerativa lesioner av lumbosakral ryggraden är frekvensen av ryggmärgsstenos 11,5 fall per 100 000 invånare per år. AV Choline et al. (1995) observerades ryggmärgsstenos hos 13% av patienterna med neurologiska manifestationer av ländrygg osteokondros. Degenerativ spinal stenos baserat på klassificeringar Nelson (1976) och Verbiest (1954 1980) är uppdelad i centrala och laterala ficka stenos sidan och intervertebral foramen (radicular kanalen) stenos med degenerativ spondylolistes. Neurologiska manifestationer kan vara övergående, måttlig och allvarlig med ett komplett brott mot ryggmärgs ledning eller rötter av cauda equina Klinisk diagnos av ryggradens spinalkanalstenos består av diffus smärta och känselbortfall i benen, neurogen claudicatio intermittens (svaghet i benen).

4. Klinik. De viktigaste patologiska faktorer som bestämmer kliniska bilden i osteokondros av ryggraden är instabila ryggradsrörelsesegmentet och neurovaskulära kompressionselement. Med nederlaget i livmoderhalsen i början av sjukdomen klagar patienterna om smärta i nacken, förvärras av huvudrörelser. När ingrepp i den patologiska processen för nervrötterna, beroende på nivån av lesionen, finns det bestrålning av smärta i området för det övre bladkanten av skuldergördeln, den vänstra halvan av bröstkorgen (C4), på en yttre yta av skuldran (C5), en underarm proliferation vid 1 och 2 fingrarna borstar (C6). Intensiteten hos den reflekterade smärtan ökar med en tvungen lateral lutning av huvudet (Shurling symptom). Hypostezia observeras i nerverrotens innervaringszoner, försvagning eller förlust av tendonreflexer. Karakteristiska symptom komplex grund osteokondros av den cervikala ryggraden, är ofta isolerade i form av syndrom (vegetativa visceral autonoma-vaskulär, anterior scalene muskel, scapulohumeral periartroz, humeral epikondylit, vertebral artär syndrom). Vegetativa-visceralt syndrom manifesteras genom smärta i hjärtat och mellan skulderbladen, vilket dramatiskt ökar med rörelser av huvudet och händer och är inte stoppas av nitroglycerin. Till skillnad från äkta angina finns inga tecken på myokardiell ischemi på EKG. anterior scalene muskel syndrom som orsakas av långvarig kompression av brachial plexus och subclavia fartyg spända främre oliksidig muskel- eller cervikal ribb. Patienterna är oroliga för intensiv smärta och tyngd i armen, förvärras av bortförandet. Markera svullnad i supraklavikulär fossa, smärta och spänning i den främre scalene muskeln. På den drabbade sidan blir handens hud blekare eller förvärvar en cyanotisk nyans och hypotermin hos handen bestäms. Efter nycoca blockaden av scalene muskeln, försvinner smärtan och parestesen i handen, vilket hjälper till att upprätta den korrekta diagnosen. För Glenohumeral periarthrosis syndrom kännetecknas av smärta i axelleden regionen och framväxten av axel adductor kontraktur. Under undersökningen noteras övre armens muskelatrofi och en smärtsam punkt i projiceringen av humerusens stora tuberkel bestäms. Axelepikondylit manifesteras ihållande smärta i området med epicondylen på axeln (ofta yttre epikondylen lider). Smärtan ökar med kompression av handen i en knytnäve, handskakning. Grundval av den vertebrala artären syndrom (Barre-syndrom) ligger på artros unkovertebralny S4S5 nivå S5S6 segment, vilket leder till sammantryckning av den. Patienter oroliga huvudvärk, tinnitus, försämrad syn ( "dimma"), illamående och svalg symtom (heshet, svalget parestesier). Med en kraftig förändring av läget av huvudet uppstår yrsel, ibland kort medvetslöshet på grund av förlust av blodtillförsel i ryggraden artär.

För osteokondros av bröst vertebrala kännetecknas av lokal smärta, ett symptom torakalgii och vegetovistseralnye syndrom med utstrålande smärta i axelpartiet, hjärta, mage, ljumsken.

I de tidiga stadierna av degenerativ disksjukdom av de lumbala-sakralryggrads patienter oroade över smärta i korsryggen som uppträder under långvarig fysisk och statiska belastningar på grund av segment instabilitet. Vid undersökning upptäcks ofta statiska störningar i form av rätning av ländryggslordos och spänningen hos långryggsmuskler. Under palpation bestäms smärta genom att man trycker på de spinösa processerna och paravertebralpunkterna.

I händelse av en bråck i en intervertebralskiva, ingår neurologiska störningar i bilden som beskrivits ovan. Kliniska manifestationer av en hernierad skiva beror på dess nivå, lokalisering, storlek, relation med strukturerna i ryggradskanalen. De vanligaste hernierna av intervertebrala skivor är L4-L5, L5-S1 med kompression av L5- och S1-rötterna. Patienterna klagar över uttalad skottkänsla i benet, medan lumbodynia, som stör dem tidigare, ofta försvinner. Neurologisk undersökning för att bestämma känsligheten av de störningar i huden, försvagning av senreflexer i de nedre extremiteterna, minskad plantar kraft (S1) eller dorsiflexion och hennes första fingret (L5). Karakteristisk prov rätlinjiga lyftbenen (HRP) - utseende eller ökad smärta i ryggen eller bakre-yttre ytan av lårbenet och skenbenet under lyftbenen rätas, som inträffar på grund av spänningen av ischiasnerven. Hos vissa patienter förekommer reflexgiktskolios, riktad mot den förskjutna skivan (homolateral) eller motsatt (heterolateral). För stora mediala diskbråck som ett resultat av kompression av den durala säcken, finns det tecken poliradikuloishemii, störningar i bäckenorganen av perifer typ.

5. Diagnos. Traditionell radiografi med osteokondros identifierar intervertebrala utrymmet förträngning, ojämna konturer ändplattorna och mindre näbb utväxter på deras kanter, funktioner, eller förkalkning av nucleus pulposus annulus fibrosus, "vakuum fenomen" (slitsliknande belysning i de främre skivor) SHmorlja bråck. Funktionell radiografi (lutar fram och tillbaka till sidorna) låter dig upptäcka olika former av spinal instabilitet. På röntgenbilder funktionell egenskap är hypermobilitet förstoring (under utsträckning) eller minskning (vid böjning) hos mellankotskivan höjden av det främre segmentet i testet med mer än 1/4, jämfört med angränsande. Instabilitet i det studerade vertebrala segmentet är etablerat i närvaro av förflyttning av kropparna hos angränsande kotor i förhållande till varandra med 3 mm eller mer. Positiv myelografi (kontrast-radiography podobolochechnyh mellanslag) detekterar nivån och graden av förträngning av ryggradskanalen, och i vissa fall källan av komprimerade neurovaskulära element. Datortomografi av ryggraden med degenerativa ryggradssjukdomar för att bestämma anteroposterior och laterala dimensioner, ryggmärgskanalen område, bredd "sidoficka" ligamentum flavum tjocklek, storleken hos de intervertebrala foramen. Magnetisk resonanstomografi är en av de mest informativa diagnosmetoder inom spinal osteokondros och ger en möjlighet att bedöma tillståndet i mellankotskivan (på T2-viktade skanningar som påverkas degenerativa processer skivor har en mörk färg); att identifiera utsprång och skivbristning, samt att klargöra deras förhållande till strukturen i ryggradskanalen. Elektromyografi tillåter att utvärdera den neuromuskulära ledningsförmågan och bestämma nivåns kompressionsnivå. Elektrofysiologisk studie inkluderar bedömning av graden av sensoriska och motoriska nerver i de övre och nedre extremiteter, utvärderingsparametrar och F- H- reflex wave, godtyckliga muskelaktivitet.

6. Behandling. Behandling av patienter med degenerativa dystrofa sjukdomar i ryggraden kan utföras genom att genomföra konservativa och kirurgiska metoder.

6,1. Konservativ behandling. Komplexet av åtgärder för konservativ behandling av patienter med osteokondros hos ryggraden omfattar:

1. Restriktionsläge (immobilisering av ryggraden med hjälp av cervikala och lumbosakrala halvstyva korsetter, i vissa fall ward eller bäddstöd);

2. Läkemedelsbehandling (antiinflammatorisk, vaskulär, dehydrering, lugnande medel), vitaminer i grupp "B";

3. Terapeutisk novokain intradermal paravertebral och radikulär blockad.

4. Fysioterapeutiska förfaranden (diadynamiska strömmar, fonophores med hydrokortison, laserterapi, etc.).

5. Traktionsterapi (sträckning av ryggraden på ett plan, undervattenssträckning, sträckning av livmoderhalsen med hjälp av speciella anordningar);

6. Terapeutisk fysisk träning som syftar till att bilda muskelkorsett runt ryggraden. massage; elektromyostimulering, manuell och reflexbehandling.

6.1.1. Manuell terapi Efter offentliggörandet av resultaten av de klassiska morfologiska studier G. Schmorl och H. Yunghans (1932), degenerativa sjukdomar i diskarna i ryggraden mekaniska uppkomsten av smärtsyndrom förutbestämd utveckling, inklusive manuella tekniker och terapeutisk effekt på ryggraden. H. Still (1870), D. Palmer (1895), P. A. var bland de första rapporterna om framgångsrik användning av manuell terapi för ryggraden. Ostankova (1900). Kiropraktik utvecklats i flera riktningar, de viktigaste var skol osteopater och kiropraktorer, som utvecklat speciella tekniker för manuell diagnostik och terapi, styrs av idéer om uppkomsten av ryggraden smärta som en funktionell enhet och lokal hypermobilitet av ryggradsmotorsegmentet, regional postural obalans i muskler, subluxation av intervertebral fogar. För närvarande har manuell terapi tagit form som en självständig del av medicinen.

6,2. Kirurgisk behandling. Huvudsyftet med kirurgisk behandling är: eliminering av komprimering av ryggradens neurala element, korrigering av anatomiska relationer och fixering av de drabbade motorsegmenten i ryggraden.

6.2.1 Indikationer för kirurgisk behandling:

1. Den absoluta indikationen för kirurgisk behandling av en degenerativ-dystrofisk sjukdom i ryggraden är kompressionssyndromet hos duralacken eller nervrotet, med en ökande klinisk bild och rörelsestörningar. Patienter med snabbt progressiva svåra neurologiska störningar kräver omedelbar kirurgisk behandling.

2. Relativa indikationer är: långvarig, ofta återkommande smärta, syndrom av kompression radikulo (myeloid) patia, förekomsten av instabilitet hos ryggradsegmenten i kombination med ett neurologiskt underskott med ineffektiviteten hos konservativ terapi. Den rekommenderade varaktigheten av konservativ terapi varierar från 3-4 veckor till 3-4 månader. Det bör noteras att försening av konservativ behandling i mer än 3-4 månader med låg effekt av terapi och frekventa återfall av neurologiska symptom kan leda till ihållande, irreversibla dystrofa förändringar från nervsystemet.

6.2.2. Kemonukleolys, punkteringsnukleotomi. Gränsen mellan konservativ och kirurgisk behandling är hemonukleolys och perkutan punktering nukleotomi i de initiala faserna av degenerativ ryggradssjukdom.

För första gången för behandling av osteokondros utfördes intradisk administrering av papain av N. Smith 1964. Betydelsen av kemonukleolys är den selektiva förstöringen av den pulserande kärnan hos den påverkade skivan med dess efterföljande fibros, vilket bidrar till den fibrösa fusionen av de intilliggande kotorna. Inhemska popularisatorer av denna metod för behandling av intervertebral osteokondros - A.I. Osna, A.I. Kazmin et al. - uttryckt på 70-talet om dess höga effektivitet även med herniala utskjutningar. För närvarande, på grund av att man ofta utvecklar komplikationer (anafylaktisk chock, myelit, diskit) är metoden inte populär och har till och med varit tillfälligt förbjuden i klinisk praxis i USA. Detta framgår av en betydande minskning av antalet publikationer om användningen av papain de senaste åren.

Perkutan nukleotomi är baserad på punkteringsbiopsi för att minska volymen av den påverkade skivan genom att delvis avlägsna massakärnan. Utvecklad 1936 av Martin H.E. och Stewart R.W. I klinisk praxis användes Hijikata S. först 1975. Författaren noterar en permanent återhämtning på 72%. Emellertid krävde 19% av patienterna ytterligare kirurgisk ingrepp. Enligt symposiet om perkutan nukleotomi, som hölls 1989, noterade många experter att resultaten av interventionen i 1/3 ansågs otillfredsställande och tvungna att tillgripa upprepade "bredare" operationer. Perkutan nukleotomi har ingen effekt på diskavskiljning, dess migrering, liksom på degenerativ stenos i ryggradskanalen. Användningen av perkutan nukleotomi rekommenderas inte heller till personer som är äldre än 40 år med uttalade degenerativa förändringar i ryggraden. De flesta inhemska och utländska författare anser att indikationerna för perkutan nukleotomi: radikulärt irriterande syndrom, återkommande smärtsyndrom, radikulärt syndrom med närvaron av organiska neurologiska symptom. Att notera fördelarna med perkutan nukleotomi är att experter anser att metoden har mer begränsningar än indikationer. Under de senaste åren har det rapporterats om punktering intradiskal injektion av snabbhärdande plast i de tidiga stadierna av osteokondros, såväl som endoskopiska perkutana punkterings diskektomitekniker. Men medan ett litet antal meddelanden inte tillåter att göra en slutlig slutsats om effektiviteten av dessa tekniker.

6.2.3. Kirurgisk behandling. I degenerativa sjukdomar i ryggraden delas kirurgiska ingrepp i operationer som utförs av de bakre och främre kirurgiska tillvägagångssätten.

För dekompression av nervrötterna och deras membran genom det bakre tillvägagångssättet utförs tillvägagångssättet genom att kränka integriteten av ryggraden bakre benformiga strukturerna - olika laminektomialternativ utförs. Sequestrectomy föreslogs 1939 av I. Lowe. Uppgiften att kirurgiskt ingripa är avlägsnandet av den utfällda delen av den intervertebrala skivan (sekvestret), vilket uppnås genom att eliminera komprimeringen av nervkropparna i ryggradskanalen. Genom att eliminera manifestationer av smärtstillande kompressionsrotsyndrom leder operationen inte till klinisk botemedel. Sannolikheten för återavsättning av skivvävnader i ryggraden och återfall av diskoradikulär konflikt är fortsatt hög. Enligt olika data kan antalet negativa resultat nå 50%. Diskektomi utvecklad av V. Dandy 1942. Förutom att avlägsna den fallna delen, föreslog V. Dandy att man använde en akut benskeda för att avlägsna alla vävnader från den drabbade intervertebralskivan.

Med utvecklingen av mikrokirurgisk teknik av laminektomi har det blivit möjligt att ersätta med olika alternativ för partiell resektion av de bakre spinalstrukturerna under lokal dekompression (hemilaminektomi, interlaminektomi, interstitiell fenestration etc.). Nackdelen med operationen är förlusten av intervertebralskivans höjd och förändringen i det anatomiska förhållandet i det drabbade segmentet. Den andra nackdelen är otillförlitligheten av fibrös fusion mellan ryggkropparna och, som en följd av belastningen, förekomsten av postoperativ instabilitet. Trots den villkorligt radikala naturen är operationen vanligast hos neurokirurgiska och ortopediska sjukhus. Men nästan alla välrenommerade vertebrologer säger att de långsiktiga resultaten av kirurgisk behandling är mycket värre än de närmaste. Enligt material från olika upphovsmän varierar de fördelaktiga resultaten av diskektomi mellan 50 och 85%. Vid spinalfusion varierar detta index från 33 till 95%. Från 3 till 15% av patienterna tvingas återuppta sig. För att eliminera ovanstående nackdelar, föreslog R. Clovard 1951 en metod för bildandet av ett intervertebralt benblock från det bakre tillvägagångssättet. För att göra detta, efter att ha tagit skivan genom ett hål i de yttre skikten av den fibrösa ringen placeras en bentransplantat i mellanslagsutrymmet. Detta gör det möjligt för dig att behålla höjden på det intervertebrala utrymmet, förutsättningar skapas för bildandet av bottenbenet. I.Love och R..Sikar föreslagna metoder för att komplettera avlägsnandet av skivan med olika varianter av bakre osteoplasti med användning av strukturerna i det bakre stödkomplexet. Tekniken har fått stor popularitet på grund av sin låga skada och relativ lätt genomförbarhet. Noterar den bakre ryggradens låga benstötningsförmåga, många författare citerar en signifikant andel av pseudoartros efter att ha utfört bakre bentransplantation 25-35%.

För att säkerställa pålitlig fixering av de operativa segmenten kompletteras skapandet av betingelser för bildandet av ett benblock och tidig rehabilitering av patienter med osteoplastiska operationer med fixering med ett metallimplantat. Olika typer av nedsänkbara och yttre metallkonstruktioner i form av distraktorer, plattor, stavar, pedikelsystem används. Introduktionen till den kliniska praxis av Roy-Camille 1970 av tekniken för transpedikulär ryggmärgsfixering gjorde det möjligt att tillämpa de "bakre" metoderna för operationen på lumbosakral ryggrad, vilket gör det möjligt att stabilisera ryggrad på den här nivån. Numera används specialiserade system av ryggmärgsskötseln: Diapason, 2S-Strykerimplantat; CD, Tenor-Sophamor-Danek Inc., Socon spinal system-Aesculap, USA-systemet - Mathys Medical LTD, etc.

Genomförandet av metallkonstruktion motiveras av det faktum att det eliminerar patologisk rörlighet i instabila segment, ger optimala betingelser för bildandet av ett benblock, förhindrar utvecklingen av transplantationspseudoartros, bidrar till tidig aktivering av patienter utan långvarig bärning av en korsett.

För att fullständigt avlägsna den patologiska skivan och bilda det främre benblocket utföres främre åtkomstoperationer. Den första operationen på ryggradens ventrala delar, den lumbosakrala spinalfusionen, utfördes 1906. i Tyskland W. Muller, med användning av transperitoneal åtkomst. I vårt land betraktas VD som pionjär för operation på den främre ryggen. Chaklin, som utvecklades 1931. extraperitoneal tillgång till ländryggkropparnas kroppar. 1959, J.L. Tsivyan erbjöd en total diskektomi och främre kilkropp. GS Yumashev och M.E. Furman erbjöds diskektomi med främre "fenestrated" fusion. Operationerna är bland de mest radikala, vilket gör det möjligt att bevara intervertebralytans höjd, för att utföra lutning av artikulära processer, vilket leder till korrigering av de anatomiska relationerna i det drabbade vertebrala segmentet, för att skapa optimala betingelser för bildandet av benblock.

Eftersom en degenerativ lesion är markerad av en brist i arteriell blodtillförsel till de drabbade segmenten har metoder för främre icke-fri korororos föreslagits. Men enligt ett antal specialister är verksamheten inte utan viktiga brister. Att vara ett komplext operativt verktyg är endast tillgängliga för specialiserade sjukhus. Detta underlättas av anatomiskt svår tillgång till ryggradens ventrala yta. Risken för eventuella komplikationer begränsar operatörernas popularitet. Även i erfarna händer är det ibland svårt att avlägsna sekvestrerade intervertebrala skivfragment från den främre åtkomsten. I detta fall leder effekterna av komprimeringsradikopati som inte elimineras till otillfredsställande behandlingsresultat. Primärstabiliserande spinalfusion av A. A. Korzhu och N.I. Efyuku involverar användning av keramiska endoprosteser. Användningen av de senare, såväl som ventrala stabiliserande strukturer eliminerar behovet av långvarig bäddstöd. För närvarande används specialiserade främre spinalfixeringssystem (Zplate-Sophamor-Danek Inc., Kaneda Rod, Universal Plate-Acromed Inc., VentroFix-Mathys Medical LTD, etc.). Nickel-titan och keramiska implantat har funnit en stor användning.

Kombinationen av de positiva aspekterna av främre och bakre dekompression appliceras teknikerna för kombinerad eller cirkulär fusion, utförd i ett eller två steg.

De senaste åren har rapporterats om användningen av snabbhärdande polymerer och funktionella proteser av intervertebralskivor. För närvarande är antalet kliniska observationer små, och resultaten är fortfarande övertygande.

6.2.4 Komplikationer. Orsakerna till negativa resultat i den kirurgiska behandlingen är: lateral spinal stenos (57-58%), centrala stenos (7-14%), vidhäftande araknoidit (6-16%), återkommande bråckbildning av intervertebral disk (12-16%), epidural fibros (6-8%), intraopratsionnye nervskada (upp till 5%), pseudartros (5%), diagnos fel (5%), framskridandet av de degenerativa förändringar (upp till 5%).

Enligt ryska författare når frekvensen av komplikationer i den omedelbara postoperativa perioden 15%. Komplikationer innefattar hematom, suppurationer av postoperativa sår av lunginflammation, trombos och emboli, akut urinretention, intestinal pares (Yumashev G.S. et al., 1984). Enligt Deyo et al. (1992), som analyserade data på mer än 18 tusen operationer på ländryggen i USA, var den totala frekvensen av postoperativa komplikationer 9,1%, dödligheten - 0,07%. Incidensen av komplikationer i ryggradssstenos var 14,4%, spinal instabilitet var 12,8% och med en bråck i en intervertebral skiva, 5,7%. Den oftast förekommande komplikation ospecifik 2,5%, oavsiktlig skada, intraoperativ krovotecheniya- 1,6%, hematom och blödning posleoperaionnoe - 1%, de mekaniska och infektiösa komplikationer i samband med implantatet - 1%, komplikationer av mag-tarmkanalen, urinvägarna och respiratoriska komplikationer uppgick till 0,9%. Postoperativa infektioner markerade 0,4% av de opererade.

Militär medicinsk undersökning av patienter med degenerativa-dystrofisk sjukdomar i ryggraden genomförs i enlighet med artikel 66 i förordningarna om militära läkarundersökning - beställa av försvarsminister i Ryska federationen № 315-1995g. (Resolutioner från Ryska federationens regering nr 390-95). De ledande faktorerna i expertutvärdering är de objektiva uppgifterna om ryggradsstrålning, amplituden av livmoderhals-, bröst- och ländryggen, liksom smärtsyndromets art.